2020年2月28日星期五

网友在美国:穿越流感“风暴眼”

按:这是某网友的一篇亲身经历,写他/她在美国期间,刚好适逢当年的猪流感爆发,对美国社会的防控措施和医疗体制的观察。
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2009年3月至6月我在全美第七的加州大学旧金山分校(UCSF)下属医院的内科进行了为期三个月的学习。其间正好与猪流感不期而遇。我置身于疫情的“重灾区”,一方面忧虑的注视着疫情本身的动向,一方面好奇的观察着美国社会对疫情的反应。

背景

美国最近几年有三个词在公共卫生领域如雷贯耳:一是Pandemic,一是Preparedness,一是Stockpile。《新英格兰医学杂志》仅2008年就发表了关于禽流感的文章8篇以上。加州在2006年就曾举办过“流感全球大流行高峰论坛”。本次疫情爆发前2周,UCSF大查房的内容竟是《流感全球大爆发后ICU中呼吸机的分配原则》。我所在医院的急诊和病房都能够方便迅速的进行咽拭子的流感病毒定性与分型。在疫情爆发前1周,一名无症状百岁老人被高度警惕的急诊住院医通过咽拭子确诊了季节性流感,一时传为佳话。可见美国对流感大流行可谓未雨绸缪。

最初的反应

4月23日CDC报告了最初的几个病例,但媒体鲜有报道。到了4月25日(周六),一方面纽约Queens school学生集体发病,另一方面证实了美墨两国流感病毒同根同源,于是猪流感成了美国各大媒体的新宠。由于加州与墨西哥在历史和地理上的渊源,因此第一波病例四分之三出在加州。那个周末我在焦虑的关注着新闻的同时也在好奇的想象着周一疫区人民全民迎战猪流感的景象。

周一早上我乘公车上班,车厢内很拥挤,并不亚于北京的早高峰,但没有任何乘客戴口罩,偶尔有人咳嗽,周围的人也绝无闪避、掩鼻、侧目等反应。来到医院,住院医相互闲聊着,但没人谈及猪流感。早上例行的Morning report,我本以为会有关于猪流感的临床诊疗或预防的指导,谁知完全没有。在医院观察了一整天,总体的感觉就是:猪流感与我无关。医生、护士查房时也还是一如既往的不戴口罩,即使医生本人正表现出咳嗽、流涕、鼻塞等流感样症状。只有对待疑似或确诊的结核病人是例外,所有人一定要戴上N95,即便是痰涂阴的病例。在急诊收治病人时,即使患者有流感样症状也无人进行呼吸道防护。我对医院的这种懈怠很不以为然,非常担心SARS时的院内感染重演。

无知无畏的美国人

此后几天美国、墨西哥的病例成倍的增长;WHO将influenza pandemic alert迅速升至5级;听说协和也召开了猪流感防控会议。但这边的城市和医院仍是“敌军围困万千重,我自岿然不动”。我忍不住询问了几个住院医(1至3年都有),结果令我倒吸一口冷气。首先有人不知猪流感为何物,其他人多认为墨西哥正在流行而与美国无关(实际上当时美国已有了60例,旧金山所在的湾区也已经有了病例),有个消息流通点儿的认为所有美国患者的病情都很轻微(实际上美国有7例住院,1例死亡)。无人知道猪流感是可以在人间传播的,但又都一致谴责墨西哥环境卫生太差、人口过于密集。问他们医院管理部门有没有重点的宣传,他们说没有。他们的情绪很轻松,完全没有紧张情绪,对谈论猪流感没什么兴趣,倒是对中国的SARS颇能品头论足。后来我和在美国的几个中国朋友聊了聊,发现了一个非常有趣的现象:凡在中国经历过SARS的都和我一样忧心忡忡的掰着手指头数着美国病例数的变化,谴责美国对疫情的懈怠;反之则全然不知美国疫情的实情,并充满乐观的列举美国公共卫生及医疗条件好、人口密度低等优势宽慰我,劝我不要杞人忧天。

大约过了1周左右,媒体对猪流感的报道热度陡然降温,1周后几乎销声匿迹。5月8日以后美国感染病例数独占鳌头,旧金山的病例也渐渐浮出水面,而北美向全球输出的病例也源源不断,5月11日中国出现了第一例。但美国民众的生活与医院的工作一如既往:没有人常规戴口罩,包括医生与护士;人们照常集会,继续行贴面拥抱;机场没有任何出入境检疫;确诊病例一般居家隔离,仅重症患者住院治疗;对密切接触者没有任何防疫措施。更有甚者民间兴起了匪夷所思的“swine flu party”,也就是大家都来接触某个患者,以期能获得主动免疫,政府对此的反应仅止于“not recommend”。CNN网站的一个调查很能说明民众的猪流感的态度。这项调查的问题是“Do you plan to wear a mask in public due to H1N1 virus?”。共有146,870人次参加调查,94%选择No。所有美国人的表现只能给我一个印象:猪流感与美国无关。

转眼过到了6月初,当波音客机将病毒洒向全球的时候,美国人仍然平静从容的生活着。正像风暴眼(the eye of the storm),其内波澜不兴,其外惊涛骇浪。医院管理部门从没有认真的宣讲这次猪流感的严重性,仅在医院的走廊里张贴了几张小小的宣传画,读者寥寥。我所在的普内科team来了一名轮转的四年级男医学生。当天上午我就发现这位同学一直在咳嗽、流涕,还不时用手或纸巾掩住口鼻打喷嚏。但他从不戴口罩,还不厌其烦的接触病人进行查体、问诊、查房。Team另有美国医生5名:主治1名、高年住院医1名、低年住院医2名、药剂师1名。没有任何人对这位同学带病、无防护坚持工作提出异议,反而毫无顾忌的与其近距离讨论诊疗计划。3天后该同学请假了,高年住院医告诉大家他发烧了,很难受。突然一个低年住院医恍然大悟的说,他是不是得了猪流感。除我之外的所有人都爽朗的笑了,然后继续认真的查房。至于猪流感就再没人提及。2天后,一个低年住院医开始打喷嚏,但除我以外也无人注意。这位住院医当天下午请假去参加了一所高中的毕业典礼。

我趁他们的工作间歇问,“据你们所知旧金山有猪流感病例吗?”。他们异口同声,“没有”。实际上,当时官方的数据是确诊9例,至于有多少患者没去医院或去了医院没有进行检测,就不得而知了)。我又问“美国有多少例因猪流感导致的死亡?”。还是异口同声,“1例”。其实当时已经有27例死亡,但所有人的记忆还都停留在第一例从墨西哥输入的死亡婴儿上。这两个问题我又在其他场合问过其他的美国人,包括医生、科技人员和普通民众,得到的答案基本一致。事实证明,疫情出现近2个月,绝大多数美国人对这场全球性疫情的信息仅仅停留在开始的1周左右。不过也有例外,6月7日New Orleans市长Ray Nagin在上海被隔离的事情知晓率就比较高。

羞羞答答的美国媒体

在疫情初起之时,美国政府的反应非常迅速,媒体也大量报道了CDC、白宫、各疫区政府的新闻发布会,几乎每小时都有更新,CNN甚至派遣医学记者深入墨西哥疫区进行报道(几乎就在同一时间,我国的新浪和CCTV也对猪流感进行了报道,这种反应绝对称得上是零时差)。但即便在此时,占据各大网络媒体主要版面的仍是Obama总统就职百日、共和党老议员转投民主党等时政新闻,猪流感新闻的链接常常是藏在页面的某个角落里的,这与当时新浪首页红框粗体的猪流感标题有着天壤之别。随着疫情的蔓延,美国的病例数呈几何级数增长,但媒体上关于猪流感的报道却越来越少、越来越慢、越来越不好找。从5月2日起,我发现新浪首页常比美国媒体更早的报道美国疫情的变化,从6月5日起CDC更是懒到只给出每周的病例报告了。

纵观美国主要媒体的报道,在不同时期是有不同的侧重点的。开始的几天是渲染墨西哥疫情的严重,嘲笑墨西哥人满城尽戴大口罩的窘态,同时把美国的爆发仅描述成一两个点的输入;之后是“alert not alarm”,警告民众不要恐慌,CDC还专门推出了心理辅导视频;而后是“epidemic spread of a non-serious illness”、“need not take extra steps”,同时宣传美国的Strategic National Stockpile至少储备有足够四分之一美国人使用的达菲等抗流感药物;随着夏天的到来,众多专家开始鼓吹“worst of swine flu appears over”;然后各大媒体的报道就真的好像随着所谓的疫情缓解而偃旗息鼓了;此后猪流感的高调出场几乎总是伴随着其他国家的“过激”防控措施,包括指责WHO于6月11日宣布alert水平提升至6级的决定。

公允的讲,美国媒体在初期对猪流感的报道是迅速而详尽的,如果对于该事件有兴趣,尽可以通过网络检索实时的了解包括美国在内的全世界疫情的变化,正如我和所有对SARS有着切肤之痛的人一样。但几乎所有媒体都好像不约而同的选择在并不醒目的位置报道猪流感,对于工作的繁忙、生活多彩的普通民众(包括医生)而言,几乎很少有人会注意到这些报道。加之美国政府和媒体一上来就把心理安抚工作做足了,大多数美国人全无愿望去主动寻找信息,因而也就无从知晓了。可见媒体这种犹抱琵琶半遮面的“头版偏倚”是民众对猪流感“集体失明”主要原因。

为什么一向标榜新闻自由的美国媒体会有这种齐步走呢?一位在哈佛研究公共卫生的朋友的话很值得深思。他说疫情发生后美国学者一直在讨论如下的问题:如果对所有患者进行住院隔离的话,轻症患者产生的医疗费用就无法被医疗保险赔付,那么应由谁来买单呢?大量关闭学校导致的家长误工由谁补偿?对入出境人员和密切接触者进行检疫的设备、人力等花费由谁承担?美国目前正陷入1930年以来最严重的经济衰退,上一季度GDP下降达6.3%,关闭边境、限制旅行、减少集会会对旅游、航空、国际贸易、餐饮、购物产生多大冲击?总之,不论是什么原因,目前美国众多媒体和各级政府似乎对猪流感已经达成了共识。
有恃无恐的美国医院

病毒在国内蔓延,美国医务界的态度如何呢?据我看,到目前为止,依然是有恃无恐。美国所恃者三:雄厚的财力、充足的药物、发达的医疗体系。首先是财大气粗。这个占世界人口不到5%的国家,每年要消耗全球医疗费用的40%以上。从WHO的统计看,中国年人均医疗卫生支出仅为美国的70分之一,也就是说一个美国人看病的钱足够七十个中国人使用!再看美国的抗流感药物储备,这也是美国媒体一直高调宣传的。本次猪流感与SARS之间一个重要的差别就是至今达菲类neuraminidase inhibitor 依然有效。美国联邦政府储备的此类药物共5千万疗程(每疗程达菲75mg×10粒),加上各州自有的储备(如,加州370万,新泽西80万),足够25%的美国人口使用。而我国目前达菲储备量仅够0.6%全国人口使用。广东省5月初仅有1万疗程(人口近1亿),疫情爆发后预计购置20万疗程,北京为迎国庆预计将达菲储备数量从3万提高到200万。近日国产达菲下线,但年产量仅120万疗程。至于猪流感疫苗,美国CDC称预计到9月可生产6千万株(20%人口),但有可能在秋冬季进行全民接种(3亿株),而我国近日宣布将仅储备1千3百万株(1%人口)。最后也是最重要的一点是美国已经有了比较发达而完善的医疗体系。美国万人平均医院床位数是中国的1.5倍,平均医生数是中国的2倍,人均护士竟是中国的9倍。从医生执业的场所看,美国社区诊所的医生与医院的医生比例为3.5:1,多数人都有就近的primary care doctor,完全有能力对绝大多数的患者进行居家隔离和监测。再看医院的硬件条件,以UCSF为例,在医院的每间病房里、病房门外及多数拐角处均有Alcohol-based洗手装置,多数的病房是1-2人间,几乎所有的病房都配备有空气负压设备,能够瞬间从普通病房转变为呼吸道隔离病房。病房内N95口罩更是无限量供应,使用起来就像一次性的surgical mask。

结语

美国人目前对疫情的这种“只灭火不防火”近乎放任的处理办法也许确是在公共卫生原则与其国民经济之间找到的最佳平衡点。但这一政策不仅使美国成为最大感染国(CDC有官员称实际感染病例已近百万),更将成为最大的病毒输出国,客观上加速病毒在全球的蔓延,颇有以邻为壑之嫌。而反观经过SARS洗礼中国,由于国情迥异,政府在疫情初期迅速采取了一系列防控措施,特别是有力而透明的舆论宣传,有效延缓了疫情在我国的输入、扩散和流行,为药物、疫苗的生产和防疫所需软硬件的到位争取了时间,不仅保证了社会的稳定和经济的发展,而且利己利人,理应赢得人民的理解与世界的尊重。

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