针对儿童流感做一个汇总

@庄时利和

#北京流感发病人数呈快速上升趋势#在过去两个月，我已经做了大量关于流感的提醒和建议，这里只专门针对儿童流感做一个汇总。

1. 目前这一波流感，南北方的主要毒株都是甲流的H3N2。

-在南方省份，所有门诊的流感样病例（注意是流感「样」）中，27%是流感阳性，北方省份是16%。

-在所有流感阳性的病例中，南方84%是甲流，16%是乙流；北方95%是甲流，5%是乙流。

2. 注意流感和普通感冒是两类不同的疾病，不是说感冒流行起来就成了流感，两者的病原体存在本质不同。

如何区分孩子是流感还是普通感冒，简单来说，流感的全身症状重，鼻塞流鼻涕等卡他症状较轻，而普通感冒是反过来。在临床上，一般是这样一步步诊断的：

-流感样症状：流感流行季节，出现1.发热（体温≥38℃）2.伴有咳嗽和/或咽痛，即有可能是流感。

-临床诊断病例：出现上面症状，又有流行病史且排除了其他疾病，即可认定为临床诊断病例。什么叫流行病学史？比如发病前7天在没有防护的情况下与其他疑似或确诊流感病例有密接，或者是流感样病例聚集发病者（比如一个班中出现了多例病例）等。

-确诊病例：上面的临床诊断病例，加上病原学阳性诊断结果即可确诊。病原学诊断有几种，最常用的是流感病毒的核酸检测和抗原检测（类似新冠病毒）。

3. 症状、病程和并发症：

-通常俩说，流感的潜伏期在1~4天（平均2天）之间，也就是孩子和其他流感患者密接后一般2天左右会出现症状。

-主要症状是发热，常为突然起病，体温可达39～40 ℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等，消化道症状多于成人。如果是婴幼儿的话，症状一般不典型。

-大多数无并发症的患儿症状在3~7天内缓解，但是咳嗽和体力恢复通常需要1~2周。

-并发症方面，和新冠病毒（SARS-CoV-2）不一样的一点是，儿童重症流感出现比例较高，尤其是5岁以下儿童。肺炎是最常见的，多见于2岁以内婴幼儿，10%~50%的患儿会并发中耳炎，另外还有一些神经系统并发症，不过概率较低。

4. 治疗原则：

重症或者有重症高危因素的患儿应当尽早（48h内）使用抗病毒药物，合理使用对症药物。也就是对于所有怀疑感染流感的患儿都建议治疗，而对于有高危因素或住院的要尽早治疗。

目前中国获批于儿童的流感抗病毒药物有3大类：

-神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦；
-细胞血凝素抑制剂：阿比多尔；
-M2离子通道抑制剂：金刚烷胺和金刚乙胺。

其中后面两大类实际用的很少或者不建议使用，阿比多尔对儿童的循证医学证据不充分，金刚烷胺和金刚乙胺对目前流行株耐药。

因此主要使用的是神经氨酸酶抑制剂，其中最多的是奥司他韦。另外我这两年提过很多次的玛巴洛沙韦（Xofluza）抗病毒效力强于奥司他韦、24小时内停止流感病毒释放、全病程只需服用1次，但目前只批准于12岁以上人群，尚未用于低龄儿童。

5. 多说一些关于奥司他韦（oseltamivir）。这个药原版的是达菲（磷酸奥司他韦胶囊），来自罗氏，国内有一些仿制药（比如可威）。达菲只有胶囊形式，国产的仿制药有胶囊和颗粒两种形式，根据相关规定仿制药也通过了一致性评价，也就是效果和副作用与原研药相似。

奥司他韦是目前主要的抗流感病毒药物，但它并非一些人认为的「特效药」，它的作用主要是缩短病程，在临床试验中它可以缩短1天左右病程，同时降低并发症的发生风险和严重程度。有针对1~3岁儿童的双盲对照研究（DOI: 10.1086/656408）表明早期用药效果更佳，如果儿童在症状出现后12小时内服用奥司他韦，可降低85%的中耳炎风险；在24小时内服药，可以缩短3.5天病程。

不过，一些家长反映孩子吃了奥司他韦之后容易呕吐，这也是这个药比较常见的不良反应。

至于是否有必要预防性用药，首先奥司他韦不仅可以用于治疗，也可以用于预防（服用10天），但是根据目前的专家共识，不建议自行使用，需要是高危人群范围的孩子、未接种过疫苗（或者接种不到2周），并且接触过疑似流感的人群（或近期去过爆发过疫情的场所），才建议在医生指导下预防性用药。

6. 除了奥司他韦等抗病毒药物以外，一些基础支持治疗也很重要。

-首先保证喝足够的水，好好休息，大多数患儿可以自愈；

-对于发热和疼痛，布洛芬和对乙酰氨基酚是很好的药物。两种药物都是儿童经典的退热药，退热效果和安全性相似，对乙酰氨基酚用于≥2月龄儿童，布洛芬用于≥6月龄儿童。建议提前备好。

7. 最后还有一个很多人问的问题就是——现在要不要赶紧去打疫苗。流感疫苗是最重要的预防手段，尤其是针对并发症高发风险的儿童，三价疫苗对6~23月龄的儿童有效率为40%，24~59月龄的有效率为60%。但是流感疫苗从接种到完全发挥效力需要2周以上时间，并且如果之前没有接种过流感疫苗的8岁以下儿童，首次接种需要打2针（间隔4周以上）。

所以流感疫苗最好在10月底之前打，但是现在打也可以。去打疫苗的时候记得做好个人防护措施，戴好口罩，因为社区卫生服务中心现在患者也很多，属于呼吸道传染病的高风险场合。

有人因为担心接种时感染而不敢去打疫苗，这也不至于。疫苗是流感最重要的防护手段，你不可能一整个冬天都呆在自己家里不出去。

最后，呼吸道病毒感染是儿童常见疾病，其中病毒占了60%~80%的比例，儿童普遍易感，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒和新冠病毒等，但是儿童呼吸道病毒的疫苗及特效治疗药物有限。

因此除了药物和疫苗以外，教育孩子做好个人防护会更加重要，比如勤洗手和在流行季节的高风险场合戴口罩等（规范的儿童NPI措施可参考《儿童呼吸道病毒感染的非药物干预专家共识》微博正文），这些两年多以来我们做了很多次的简单手段，在预防流感这样的呼吸道传染病上仍然很有效。